学校肺结核患者个案调查表

附件 12学校肺结核患者个案调查表病例分类：1.确诊病例 2.临床诊断病例1. 一般情况1.1 姓名：身份证号：1.2 性别：（1）男（2）女1.3 出生日期：年月曰（年龄岁）1.4 职业：（1）学生（2）老师（3）托幼儿童（4）其他（）1.5 现住址：户籍地址：1.6 学校名称：年级和班级：年级班，班级人数人宿舍：幢室，同室居住人数人宿舍面积：平方米，宿舍窗户可打开面积：平方米宿舍通风：（1 ）不开窗通风（2 ）不定时开窗通风（3）每日开窗通风 宿舍环境卫生：（1）好（2） 一般（3）差1.7 家庭环境：住址:，居住人数：人居室面积：平方米居室通风：（1 ）不开窗通风（2 ）不定时开窗通风（3）每日开窗通风 居室环境卫生：（1）好（2） 一般（3）差2. 既往病史和接触史2.1 既往结核病史：（1）有（如仅有一次诊断，则下述两项的内容相同） 第一次诊断时间：年，是否治疗：是否最近一次诊断时间：年，是否治疗：是否（2）无2.2 慢性肺病史：（1）有（2）无2.3 慢性肾病史：（1）有（2）无2.4 慢性糖尿病史（1 ）有（2）无2.5 吸烟史：（1 ）现在吸（2 ）以前吸现在不吸（3）从不吸2.6 发病前，共同居住的家庭成员有无结核病患者？ （1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否2.7 发病前，同班级有无结核病患者？ （1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否2.8 发病前，同楼层班级有无结核病患者？ （1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否2.9 如是住宿生，本次发病前同宿舍有无结核病患者？ （1）有（2）无（3）不清 楚。若有，是否与患者密切接触？ （ 1）是（2）否2.10 发病前，同楼层宿舍有无结核病患者？（ 1）有（2）无（3）不清楚若有，是否与患者密切接触？ （1）是（2）否3. 营养和其他健康状况3.1 营养状况：（1）好（2） 一般（3）差3.2 睡眠状况：（1）好（2） 一般（3）差3.3 学习、工作和生活压力：（1）大（2） 一般（3）小4. 本次发病和就诊情况4.1 是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月曰4.2 出现的症状（可多选）：（1）咳嗽（2 ）咳痰（3）咯血或血痰（4）胸痛（5）胸闷及气短（6）低热（7）盗汗（8）乏力（9）食欲减退（10 ）消瘦（11）其他（）4.3 自我感觉症状的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4 出现症状后的就医过程就诊序次就诊日期（年月日）就诊主要原因就诊单位名称诊断结果...