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学校预防性治疗服药记录卡学校预防性治疗服药记录卡（参考）姓名：专业：年级：班级：年龄：性别：宿舍楼号：宿舍号：预防性治疗方案：管理人：1
自己第 1 个月第 2 个月第 3 个月日期是否服药未服药 原因日期是否服药未服药 原因日期是否服药未服药 原因第 4 个月第 5 个月第 6 个月日期是否服药未服药 原因日期是否服药未服药 原因日期是否服药未服药 原因全疗程 规律治 疗评价中断服药：1
有（次数：）2
无实际服药次数：次全疗程应服药次数：次服药率：%中断 原因 调查不良反应：自行停药：发生结核病及其诊断日期：备注：服药人签字:管理人签字:
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