学校预防性治疗服药记录卡

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2025-08-09 发布于天津市
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学校预防性治疗服药记录卡学校预防性治疗服药记录卡（参考）姓名：专业：年级：班级：年龄：性别：宿舍楼号：宿舍号：预防性治疗方案：管理人：1.校医 2.辅导员 3.班主任 4.志愿者 5.自己第 1 个月第 2 个月第 3 个月日期是否服药未服药原因日期是否服药未服药原因日期是否服药未服药原因第 4 个月第 5 个月第 6 个月日期是否服药未服药原因日期是否服药未服药原因日期是否服药未服药原因全疗程规律治疗评价中断服药：1.有（次数：）2.无实际服药次数：次全疗程应服药次数：次服药率：%中断原因调查不良反应：自行停药：发生结核病及其诊断日期：备注：服药人签字:管理人签字:

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