工亡赔偿协议书的范本 甲方：_________________有限公司 法定代表人：______________ 委托代理人：______________ 乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。 现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理_______________死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：_____________________甲方单位职工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤，经抢救无效死亡。_______________于_____年_____月_____日生。 供养亲属情况：妻子：_________________姓名_______________出生日期，家庭住址：_________________ 长(次)子(女)：_________________姓名_______________出生日期：_________________，家庭住址：_________________ 父(母)：_________________姓名_______________出生日期：_________________，家庭住址：_________________ 为妥善处理_______________因公死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元; 二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元; 三、供养亲属(子女不满 18 岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元; 四、其他费用：_________________在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。 上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整); 四、上述款项于_____年_____月_____日一次性支付与乙方_______________名下__________银行账号：______________ 五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。 六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。 甲方：_________________(签字) 委托代理人：_________________乙方：_________________(捺印) 身份证号：_________________见证人：_________________(注明与受害人之间的关系) _____________年_____________月___________日
