编号:广东省婚前孕前健康检查服务档案（示例）县级服务机构：省 县（市、区）乡级服务机构：省 县（市、区）乡（镇）表 1 基础信息对象类别：新婚夫妇 已婚未育夫妇 已婚已育夫妇（育有 孩）是否签署知情同意书：是 否是否领取免费叶酸： 是（领取日期：,领取数量片） 否是否开展健康教育：是 否男方姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度身份证号码职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 老师/公务员/职员 7 其他户所在地属 省—市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户性质 1 农业户（含界定为农村居民者）2 非农业户女方姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度身份证号码职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 老师/公务员/职员 7 其他户所在地属—省—市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户性质 1 农业户（含界定为农村居民者）2 非农业户女方现住址 省—市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编 结婚时间 联系电话填写日期：年 月 日医师签名：附件 2表 2 婚前孕前检查表（女方）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否匚贫血高血压 心脏病 糖尿病癫痫甲状腺疾曼性肾炎肿瘤吉核病乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染精神心理疾患等等是否患有出生缺陷，如先天畸形、遗传病等：无 有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多否 子宫附件不孕不其他炎症 育症用药史目前是否服药否 是，药物名称是否注射过疫苗（可多否 匚风疹疫苗 乙肝疫苗 其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕从未采纳菲内节育曰皮下埋植服避孕避孕套器剂药外用药自然避孕 其他避孕措施持续使用时间：目前终止避孕者原避孕措施停用时月间 年 月孕育史初潮年龄岁末次月经年 月 日月经周期是否规律 否 是（经天 F 期天）月经量 多中少痛经 无轻重是否曾经怀孕无有:怀孕次活产次（足月活产次，早产次）是否
