开办药品零售连锁企业筹建申请表申请单位（盖章）：拟办企业名称拟注册地址拟仓库地址经营场所面积直营门店数拟经营范围法定代表人学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历是否执业药师从事药品质量管理工作年限质量管理机构负责人学历是否执业药师从事药品质量管理工作年限拟设仓库情况仓库总面积常温库面积阴凉库面积冷库体积其他情况所属门店总数总部、配送中心和门店能否实现计算机实时联网管理联系人联系电话邮编日期:委托人: 身份证号码: 受委托人:身份证号码:公司法定代表人保证本企业此次提交申请材料真的全部材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚实性自我保假材料，愿承担相应法律责任，特此声明。证声明法定代表人签名:公司名称（盖章）：本人是 “XXXXXX公司”的法定代表人。现我正式委托受委托（企业办理该事人为代理人，代表我到广东省药品监督管理局办理下述事宜:项，经办人员不1、办理申办《药品经营许可证》筹建相关手续;是法定代表人2、代为领取《药品经营许可证》筹建批件。受委托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至上述事项 办理完毕。委托人: 日期:的，须填此项）
