护理记录单得书写书写要求护理文书就是病历资料得组成部分就是对患儿住院期间病情观察与护理过程得客观记录，护理人员必须按一下要求书写
1、 书写内容应当与其她病历资料有机结合相互统一
避开重复与矛盾
2、 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、法律规范3、 护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水
4、 护理文书书写应使用中文，通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文
5、 文书书写应法律规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确
6、 护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名
不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹
7、 根据规定得内容书写，需签名得记录必须签全名
8、 实习、进修及使用期护理人员书写得护理记录，应当持有合法执业证书得带教护士批阅、修改并签名
9、 护士长有审查修改本科护士书写护理记录得责任
修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录得，有关护理人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记
11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间，采纳 24小时制记录
12、电子版得护理文书，按系统打印出得格式应用，有电子签名得记录需手写签名后方可生效
护理记录单适用范围：所有患儿入院后填写记录内容与填写要求：1， 护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级
2， 瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护理记录单备注栏），意识丧 失 、 使 用 镇 定 药 物 得 患 者“ 意 识 ” 栏 内 不 做 标 识 ， 在“病情观察及措施”栏内具体描述
3， 体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应得栏内填写相应得数值，不需要填写数据单位
