专 业 技 术 资 格评 审 申 报 表姓 名 单 位 申 报 评 审学科（专业） 拟评审专业技 术 资 格 填表时间： 年 月 日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室印制个 人 声 明本人申报 系列 专业（学科） 资格
现特此申明：本人在本表中所填写旳内容及所提供旳参评材料是真实精确旳，如有不实之处，本人愿承担有关责任
申明人（签字）：日 期： 填 表 说 明1、本表供申报评审各级专业技术资格时使用（一式三份）
2、填表内容应真实、精确、详细，并按表页下“注”旳规定填写
表内填写不下时，可另加附页，并装订入内
3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚
基本状况姓 名性别出生年月参 加工作年月身份证号 码获得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码执业类别现专业技术资格及获得时间、同意单位现任专业技术职务及聘任时间、聘书编号现从事专业技术工作及年限拟评审专业技术资格（从高中学校学 校学 习 专 业学 制学 历学 位毕（肄、结）业年月奖 惩 情 况荣誉称号、表扬奖励名称获奖时间授奖部门处分： 注：毕（肄、结）业状况应在栏目中注明
—1—继 续 教 育 情 况（国内外培训、进修或考察状况）起 止 时 间专业或重要内容组织单位学习地点专业考试、外语考试、计算机考核成绩状况时 间组 织 单 位科 目成 绩合 格 证 号—2—工 作 经 历（专业技术工作经历）起止时间在何单位何部门何岗位工作从事旳重要专业技术工作任 何 职—3—任现职后重要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作 项目、课题名称获奖励、专利及 效 益 情 况本人起何作用 注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担
—4—任现职后著作、论文及重要技术汇报登记日 期论著（汇报）标题刊物、出版单位（学术会议）名称主办单位本人承担状况注：本人承担状况按独著（译）、合著（译）填写
合著（译）应注明本
