入 院 记 录 姓 名 : x ｘｘ 籍 贯 : 性 别 : 男 出生地 : 年 龄 :38 岁 入院时间 :2 ０１２ -06-1 ２ 11: ２ 0Am 职 业 : 农 民 记录时间 :2025-06-1 ２ 11: ２ 0Am 民 族 : 汉族 病史陈述者 : 患者本人 婚 姻 : 已婚 可靠程度 : 可 靠 主 诉 : 便痛便血 7 天。 现病史 : 病人于 3 年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出 , 伴便痛 , 有少量便 血 , 为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗 , 疗效可 。 于一月前 , 便痛加重 , 便血增加 , 口服药物 ( 具体药名及其剂量不详 ) 疗效差 , 遂前往 xxx ｘ医 院就诊 , 以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗 , 术后给予抗炎以及输液支持等治疗 , 好转出院 , 于 7 天前便痛加重 , 便血增加 , 服用药物效果欠佳 , 随来我院就诊 , 以“混合痔手 术后出血“收住本科 , 患者自发病以来 , 无头晕 , 头痛 , 无恶心 , 呕吐 , 无咳嗽 , 咳痰 , 无胸痛 , 胸 闷 , 无腹痛 , 腹胀 , 无尿痛 , 尿频 , 尿急 , 饮食睡眠尚可 , 体重无明显变化。 既往史 : 平素身体健康 , 无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤 及手术史。无药物过敏史 , 无输血史 , 预防接种史不详。 个人史 : 生于原籍 , 无外地久居史。无特别不良嗜好。 婚育史 : 已婚 , 育有１儿 2 女 , 配偶及子女均体健 , 家庭关系和睦。 家族史 : 否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T:38 、３ °C P:68 次 ／分 Ｒ :1 ８ 次分 BP:110 ／ 7 ０ mmHg 发育正常 , 营养中等 , 神志清楚 , 精神尚可 , 自主体位 , 查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形 , 眼睑无浮肿 , 结膜无充血 , 巩膜无黄 染 , 角膜透明 , 双侧瞳孔等大等圆 (d=3mm), 对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀 , 牙 龈无出血 , 咽无充血 , 扁桃体无肿大。颈软 , 气管居中。甲状腺无肿大 , 胸廓对称。两侧呼 吸动度相同 , 触觉语颤对称 , 双肺清音 , 呼吸音清 , 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前 区无隆起 , 未触及震颤 , 心浊音界正常 , 心率 68 次／分 , 心律规整 , 各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音 , 无心包摩擦音。腹平坦 , 肝脾未触及 , 全...
