首 次 病 程 记 录 2012 年 11 月 28 日 10 时 34 分 1、病例特点: (1)中年女性,44 岁,病程 9 天。 (2)临床表现:反复胸闷、气促 9 天。 (3)既往因"左卵巢瘤"在湘雅附一行手术治疗。 (4)体格检查: T:36、5℃,P:108 次/分,R:20 次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率 108 次/分,律齐,心音可,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿。 (5)辅助检查:(2025、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108 次/分,ST 段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 2、拟诊讨论: 诊断依据: (1)中年女性,44 岁,病程 9 天。 (2)因反复胸闷、气促 9 天入院,查体:T:36、5℃,P:108/次/分,R:20 次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率 60 次/分,心律不齐,可闻及早搏,约 10 次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿 (3)辅助检查:(2025、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108 次/分,ST 段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。 鉴别诊断: (1)与"肺心病"鉴别:慢性支气管炎患者,气促、呼吸困难,伴浮肿,体查右心扩大,心电图示肺型 P 波,心脏超声示右心室扩大,本例不支持。 入院诊断: (1)胸闷、气促查因:病毒性心肌炎？ 3、病例分型:C 型 4、诊疗计划: (1)完善尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、血沉、C 反应蛋白、风湿全套、动态心电图、心脏彩超、腹部 B 超、胸片等相关检查。 (2)暂给予控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。 医师签名:刘杰妮2012 年 11 月 28 日 13 时 12 分 上级医师查房记录 刚随钟利兰副主任医师查瞧患者,中年女性,44 岁,因反复胸闷、气促 9 天入院,查体:T:36、5℃,P:108/次/分,R:20 次/分,BP:100/60mmHg,神清,口唇无发绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,无啰音,心界无扩大,心率 60 次/分,心律不齐,可闻及早搏,约 10 次/分,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,双下肢不肿,辅助检查:(2025、11、28,本院)血常规:PLT 324×109/l,心电图:窦性心动过速,108 次/分,ST 段下移,胸片:叶间胸膜稍增厚,请结合临床,随机血糖:5、4mmol/l。钟主任查瞧病...
