For personal use only in study and research; not for mercial useFor personal use only in study and research; not for mercial use入院记录姓名:王素霞 发病节气:小寒性别:女 病史陈述者:本人年龄:46 可靠程度:可靠民族:汉 工作单位:洛阳市 xxxxxx婚况: 已婚 家庭地址:廛河区东花坛 xxx7 号楼 职业:司机 联系电话:156xxxxxxxx入院日期:2016-01-12 记录日期:2016-01-12 主诉:间歇性腰疼 1 年,加重伴双下肢串疼 2 天。现病史:患者公交司机,长期坐姿工作,自述 1 年前无明显诱因出现腰部酸困痛苦,坐姿及夜间痛苦加重,影响睡眠,自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻,此后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。2 天前,因劳累过度致腰痛加重,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿双下肢放射,今日来我院,行 CT 检查:L4-5 椎间盘突出,L2/3、L3/4 椎间盘膨出,腰椎退行性改变,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛及双下肢串疼症状仍存,纳可,夜寐差,二便自调。既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。个人史:无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特别嗜好。婚育史:23 岁结婚,育 1 女孩,爱人及孩子体健。家族史:否认家族遗传病史。体格检查T 36、5℃ P 76 次/分 R 18 次/分 BP120/80 mmHg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清楚,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率 76 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:① 腰脊柱姿势:腰椎生理前突消逝,腰椎轻度侧右弯畸形。② 压痛点:L4、L5 棘间及棘旁压痛(+)...
