血管性头痛病人得护理查房(一) 简要病史: 患者李 X,女,70 岁,因"反复头昏痛 3 年,加重 5 天,以头昏痛为主症,主要表现为全头部昏痛,鼻塞流涕,全身酸痛,自觉颈项部及腰部酸胀不适,平素易感冒,腹胀,餐后呃逆,无神志不清,无抽搐瘫痪,无大小便失禁等症状。①查体:T:36、9℃,BP:120／58mmHg,右眼失明,双侧上颌窦压痛,鼻粘膜及咽部充血,口角无歪斜,伸舌居中,颈软,颈阻(-),旋颈试验(+),双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界正常,心率80 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,Murphy 征(-),肠鸣音正常,约 4 次/分,神经系统检查:四肢肌力正常,肌张力不高,双侧病理征(-)。②辅查:头部 CT示老年脑改变,鞍区未见明显异常征象。鼻窦 CT 示右侧上颌窦炎,鼻咽部未见明显异常征象。颈椎 CT 示 C3-C4,C5-C6 椎间盘突出,颈椎退变,颈椎曲度变直。腰椎 CT 示腰 3-腰 4,腰 4-腰 5,腰 5-骶 1 椎间盘膨出,腰椎退变,腰 5-骶 1 椎间盘变性。③既往甲状腺功能亢进症病史 3+年,鼻窦炎病史 2+年,混合性焦虑抑郁障碍病史 1-年。(二)入院诊断:中医诊断:头痛病 肝阳上扰 西医诊断:1. 血管性头痛 2. 慢性鼻窦炎 3. 急性上呼吸道感染 4、颈椎病 5、腰椎病 6、慢性胃炎 7、甲状腺功能亢进症 8、混合性焦虑抑郁障碍 (三)治疗方案: ⑴ 完善相关检查。 ⑵ 中医治疗平肝潜阳为主,方药选用天麻钩藤饮加减,具体方药如下:天麻 30 克 钩藤 30 克 石决明 15 克黄芩 15 克 栀子 15克 丹参 30 克 川牛膝 20 克 茯神 15 克 菊花 20 克 川芎 12 克 夏枯草 30 克 甘草 10 克 取水 600ml,煎取 300ml,一次 100ml,一日一剂口服。 ⑶ 西医治疗对症为主,药用利巴韦林,地塞米松,小牛血清去蛋白注射液,泮托拉唑,复方酚咖伪麻胶囊,枸橼酸莫沙比利片,盐酸地芬尼多等。 ⑷嘱清淡饮食。 (四)护理评估: 患者属城镇居民,家中经济条件一般,家属期望值较高,家属对疾病不了解,对疾病预后担忧。患者年龄大,病情一般。 心理社会评估:患者家庭与睦,子女孝顺,此次发病较焦虑。(五)护理诊断: 1、舒适得改变 与头晕、高血压有关 2、活动无耐力 与头晕目眩、动作失衡有关3、生活自理能力下降 4、焦虑 与病程较长有关 5、有跌倒、坠床得危险 与头晕痛有关6、潜在并发症 抑郁症7、潜在并发症 中风 (六)护理目标: 1、患者高血压控制在合适得范围,头痛减轻。2、乏力改善,活动耐...
