14 天个人健康登记表姓名性别身份证号班级联系电话现详细居住地目前身体状况开学前一个月内是否有发热史（发热时间、医生诊断）父亲工作单位联系电话母亲工作单位联系电话1、近 14 天是否到过中、高风险地区，或到境外；是（）/否（）2、近 14 天是否接触过来自中、高风险地区或境外疫情严重地区的亲属、朋友；是（）/否（）3、近 14 天是否接触可疑病例或发热病人；是（）/否（）4、近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等病例；是（）/否（）学生自 8 月 21 日以来健康情况记录月日当日体温健康情况月日当日体温健康情况月日当日体温健康状况82182683182282791823828928248299382583094郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律义务，承担相应的法律责任。学生签字：家长签字：备注：填表说明：1、学校制作的《14 天个人健康登记表》视为承诺书，所有学生必须客观、如实填写，填写前，请认真阅读全表，认真填写每一项内容，严谨瞒报、漏报，家长必须签字；2、若有与中高风险地区的亲朋接触史，请在“备注”栏填写清楚时间、地点、关系。
