2 ０ 1 ８年度慢性病管理实 施 方 案 一、工作目标通过基本公共卫生服务项目得实施,建立与完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病得发现、患者管理与健康指导等服务,降低居民慢病主要危险因素水平,提高居民高血压与糖尿病患病知晓率、治疗率与控制率水平,进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成得巨大经济、健康与生命损失,提高居民得健康水平与生命质量。二、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压与２型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容(一)高血压管理 1、高血压筛查(1)、对辖区内 3 ５岁及以上常住居民,每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。(2)、对第一次发现收缩压≥１ 40 ｍｍ Hg 与(或)舒张压≥90 ｍ mHg得居民在去除可能引起血压升高得因素后预约其复查,非同日 3 次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,２周内随访转诊结果,对已确诊得原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。(3)、建议高危人群每半年至少测量 1 次血压,并接受医务人员得生活方式指导、２、随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少 4 次面对面得随访。① 测量血压并评估就是否存在危险情况,如出现收缩压≥1 ８ 0 ｍmHg 与(或)舒张压≥110 ｍｍ Hg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一,或存在不能处理得其她疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,镇卫生院、村卫生室应在 2 周内主动随访转诊情况。② 若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间得症状、③ 测量体重、心率,计算体质指数(B Ｍ I)。④ 询问患者疾病情况与生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等、⑤ 了解患者服药情况。 ３、分类干预① 对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90 ｍ mH ｇ)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重得患者,预约进行下一次随访时间、② 对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥1 ４ 0 mmHg 与(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应得患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类得降压药物,2 周内随访。③ 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新得并发症或原有并发症加重得患者,建议其转诊到上级医院...
