交通行政许可申请表（三类汽车维修经营）企业名称 经营地址 联系电话 邮政编码 填报日期 青海省运管局监制机动车维修经营行政许可申请书申 请 人（及法定代表人）名称申请人联系方式电话手机申请人住址及邮政编码Email传真委 托 代理人的姓名及联 系方式申 请 的机动车维修经营行政许可事 项及内容申请材料目录申 请 日期年 月 日申请人签字或盖章注 ： 1 本 申 请 书 由 交 通 行 政 许 可 的 实 施 机 关 负 责 免 费 提 供 ； 2 申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责
企业（业户）负 责 人联系电话申请类别□ 开业 □ 增加经营范围经济性质经营范围□发动机修理 □车身维修 □电气系统维修 □自动变速器修理 □车身清洁维护 □涂漆 □轮胎动平衡及修补 □四轮定位检测调整 □供油系统维护及油品更换 □喷油泵和喷油器维修 □曲轴修磨 □气缸镗磨 □散热器维修 □空调维修 □汽车装璜（蓬布、座垫及内装饰） □汽车玻璃安装作业厂房面积M2停车场面积M2资金总额万元其中固定资金万元流动资金万元主管人员姓名性别年龄文化程度技术职称行政职务质量负责人技术负责人财务负责人安全负责人生 产 设 备 一 览 表设 备 名 称型 号单位数量产 地员 工 持 证 情 况 汇 总 表姓名性别年龄工 种（职务）技术级别证件编号发证部门备注本人郑重承诺所填报事项及报送材料内容真实，否则将承担由此引起的一切法律责任及后果，请审查核准
填报单位： 申请人： 年 月 日交通主管部门意见（盖章）年 月 日 说 明 一、提交申请时，需递交下列证件、文件：1、《交通行政许可申请书》；2、工商部门《企业名称核准通知书》或营业执照副本复印件；3、厂区符合消防安全有关规定证明文件的复印件；4、厂区符合环保有关规定证明文件的复印件；5、经营场所使用合同、土地使用权
