住院部临床科室医疗质量管理目标考核标准（非手术科室 100 分 手术科室 120 分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理40分61、科主任负责质量管理与持续改进工 作 ， 建 立 科 室 质 量 管 理 工 作 制度，体现全面质量管理与持续改进工作。1、缺科室质量管理小组及制度扣 2 分2、科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现每次扣 2 分，扣完为止。62、每月底召开科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录。1．未召开科室质控管理会议，每缺一次扣 3 分。2、 缺改进工作措施记录每次扣 3 分。64、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加 2 分2、有开展新技术、新业务讨论记录和操作规程加 2分3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分165、业务学习和“三基”培训、操作考核1.每月进行业务学习，检查课件，记录和签到本，无业务学习扣 10 分，资料不齐酌情扣分。2、检查“三基”培训或操作考核记录、试卷，我培训或考核扣 10 分，资料不齐酌情扣分，扣完为止。66、临床路径落实法律规范1、疾病第一诊断应入径而未入径的每例扣 1 分2、 入径病历未按治疗方案执行每例扣 1 分3、发生变异病例未登记、分析的每例扣 1 分医疗文书20分1、有运行病历自查情况记录（每月 5份）2、有终末病历自查情况记录（每月 5份，其中疑难病历 2 份）。3、自查所有的死亡病历。1、无运行病历自查记录扣 3 分，记录不完善扣 2 分2、无终末病历自查记录扣 3 分，记录不完善扣 2 分3.死亡病历无自查记录每份扣 3 分，记录不完善扣 2分，扣完为止。医疗规范25分5合理使用抗生素，使用抗生素要有指征。无越级用药，用药有细菌培育与药敏结果支持，预防用药符合法律规范。1、无指征用药与越级用药每例各扣 2 分2、抗菌药物使用率每增一个百分点扣 1 分3、细菌培育药敏率不达标扣 2 分4、预防用药不法律规范扣 2 分51.疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按时讨论并记录。1、无科主任或副主任医师以上人员主持讨论扣 2 分2、讨论未按时间进行与未记录于病历每例各扣 1 分54、死亡病历讨论制度：死亡病历 1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。1、无死亡病历讨论扣 3 分，超过期限扣 2 分，未记录在病历中扣 2 分55...
