住院部临床科室医疗质量管理目标考核标准（非手术科室 100 分 手术科室 120 分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理40分61、科主任负责质量管理与持续改进工 作 ， 建 立 科 室 质 量 管 理 工 作 制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣 2 分2、科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现每次扣 2 分，扣完为止
62、每月底召开科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录
1．未召开科室质控管理会议，每缺一次扣 3 分
2、 缺改进工作措施记录每次扣 3 分
64、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加 2 分2、有开展新技术、新业务讨论记录和操作规程加 2分3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分165、业务学习和“三基”培训、操作考核1
每月进行业务学习，检查课件，记录和签到本，无业务学习扣 10 分，资料不齐酌情扣分
2、检查“三基”培训或操作考核记录、试卷，我培训或考核扣 10 分，资料不齐酌情扣分，扣完为止
66、临床路径落实法律规范1、疾病第一诊断应入径而未入径的每例扣 1 分2、 入径病历未按治疗方案执行每例扣 1 分3、发生变异病例未登记、分析的每例扣 1 分医疗文书20分1、有运行病历自查情况记录（每月 5份）2、有终末病历自查情况记录（每月 5份，其中疑难病历 2 份）
3、自查所有的死亡病历
1、无运行病历自查记录扣 3 分，记录不完善扣 2 分2、无终末病历自查记录扣 3 分，记录不完善扣 2 分3
死亡病历无自查记录每份扣 3 分，记录不完善扣 2分，扣完为止
医疗规范25分5合理使用抗生素，使用抗生素要有指征
无越级用药，用药有细菌培育与药敏结果支持，预防用药符合法律规范
