资料号：( ) 广东省医疗器械生产企业许可证（开办）申请表 企业名称: 企业类别：（盖章）联系人： 联系电话：法定代表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日填 表 说 明一、申请企业必须根据要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。三、“登记注册类型”指：a. 内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司)；b. 股份联营企业(股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有限公司)；c. 私营企业(私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司)；d. 港澳台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业(港或澳、台资)、合作经营企业(港或澳、台资)、港澳台商独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司)；e. 外商投资企业(外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)；f. 其他企业。四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。五、本表一式二份，填表内容必须打印。拟开办企业名称企 业 注 册 地 址区（县）邮编电话传真企 业 生 产 地 址区（县）邮编电话传真企 业 通 讯 地 址区（县）邮编电话传真联 系 人传 真E-mail邮 编电话申请开办企业类别 二类□ 三类□企 业性 质隶属单位企 业 法 人登 记 代 码生产范围生产品种企 业 基 本 情 况法 定 代 表 人职 务学 历职 称专 业企 业 负 责 人职 务学 历职 称专 业注册资本 万元医疗器械专营企业是□ 否□ 职工总数技 术 人 员 数企业场所状 况 （ m2 ）建 筑 总 面 积生产面积净 化 面 积检验面积仓 储 面 积检测机构人员状况总人数技术人员数企业意见法定代表人签字： 年 月 日企业签章： 年 月 日备注注：本表一式三份，书写工整
