关于印发山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）的通知鲁卫疾控字[2025]42 号各市卫生局： 为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作的开展，建立和完善心脑血管疾病等慢病综合防治模式，不断提高慢病预防控制工作水平，我们组织拟订了《山东省心脑血管疾病社区综合防治方案（试行）》，现印发你们，请遵照执行。二〇〇八年八月十一日山东省心脑血管疾病社区综合防治方案 （试行）随着我国社会经济进展，以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为我国越来越严重的公共卫生问题。中国慢病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由 1991 年的 73.8%上升到 2000 年的80.9%，死亡数将近 600 万。山东省因慢病死亡人数占死亡总人数的 85％以上。2025 年营养调查结果显示，山东省 18 岁以上人口的高血压患病率高于全国平均水平（18.8%）。为加强全省城市及农村基层慢病综合防治工作，建立和完善心脑血管疾病等慢性非传染性疾病综合防治模式，不断提高全省慢病预防控制工作水平，特制定本方案。 一、原则 心脑血管疾病社区综合防治工作根据“示范引导、循序渐进，综合干预、注重实效”的原则实施。 二、工作目标与内容 ㈠工作目标 针对心脑血管疾病的主要危险因素，实行健康促进综合干预手段，开展居民健康档案及高血压、糖尿病系统化管理，提高人群心脑血管病危险因素知晓率、健康行为形成率及高血压、糖尿病病人管理率和控制率，逐步降低人群心脑血管疾病危险因素水平，探究基层心脑血管疾病综合防治模式。 ㈡主要工作内容 1、建立、完善慢病防治组织机构及相关政策,为慢病防治可持续进展提供组织及政策保障。 2、开展以“合理膳食”、“控制体重”和“控烟”为核心内容的人群干预，探究慢病危险因素干预模式。 3、以慢病社区综合防治信息管理系统为技术依托，建立居民健康档案管理，开展人群健康风险评估，加强对心脑血管高危人群的指导与分级管理。 4、利用慢病信息管理系统，开展高血压、糖尿病跟踪、随访管理，提高管理率、控制率。 5、开展脑卒中发病登记报告及全死因登记报告制度，建立并健全慢病防治监测系统，开展干预措施效果评价，为慢性病防治决策提供科学依据和技术支持手段。 三、实施范围 以县（市、区）为基本单位，每个市至少在一个县（市、区）开展社区综合防治试点工作，每个县（市、区）至少覆盖 2 个乡镇（街道），每乡镇（街道）至少 2 个村（居委会）；覆盖人群每...
