工伤申请书范文集合5篇

工伤(gōngshāng)申请书范文集合 5 篇工伤申请书范文(fànwén)集合 5 篇 工伤(gōngshāng)申请书篇 1 申请人：×××，性别(xìngbié)，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是×× 公司职工。 被申请单位(dānwèi)：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任×× 职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在××× 时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重损害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费×× 元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调 查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 市劳动保险部门 申请人〔签字〕：×× 工伤申请书篇 2 申请人：某某，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月工作单位：某某 住址：某某 电话：某某 被申请人：某某 地址：某 法定代表人：某 电话：某 业务人员：某 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，合计元〔拾肆万零捌佰壹拾壹元整〕-4500 元〔肆仟伍佰元整〕〔煤矿已经支付〕=〔拾叁万陆 仟叁佰壹拾壹元整〕。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元〔35 元某 2/人某 64 天〕； 2、住院期间工资：57810 元〔2710/30 某 64 〕； 3、住院期间家人的护理费：2880 元〔45 某 64 天〕； 4、一次性医疗补助：5420 元〔2710 元某 2 月〕； 5、一次性伤残就业补助：32520 元〔2710 元某 12 月〕； 6、一次性伤残补助金：24390 元〔2710 元某 9 月〕；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿〔131 号令〕：65040 元〔271 元某 12 月某 2 〕； 事实及理由： 2025 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2025 年 7 月 22 日被某某市人力资源和社会保障局会认定为工伤〔某人工认字〔20 某某〕第 40731 号〕。2025 年 10 月 28 日经某某市劳动能力鉴定委员会鉴定为某〔曲人鉴委字〔20 某某〕第 1046 号〕。 综上所述，申请人因工...