「强心、利尿、扩血管,镇静、吸氧、脚下垂」,实习医师都可以把急性左心衰得抢救口诀倒背如流。当值班遇见一例急性左心衰得患者,您就是否真能快速准确地做出诊断？当患者得血氧饱与度已经低至 35%,如何着手抢救？病例介绍患者女,76 岁,入院诊断「ANCA 相关性小血管炎、慢性肾脏病 5 期」。患者入院时双下肢水肿,尿量 400500 ml/d,Scr 400500umol/L,BNP 1063pg/ml(参考值<100pg/ml)。利尿效果欠佳,入院后予血液透析治疗。入院第 5 天得晨起 7 点,患者突发憋气,伴咳嗽、咳痰,痰中带血。查体:BP 202/115 mmHg,HR 123bpm,SpO2 78%,RR 30bpm。神志清楚;双肺可闻及明显得吸气相湿啰音与呼气相哮鸣音;心律齐,未闻及明显杂音;腹软;双下肢水肿。心电图示「窦性心动过速伴频发室上性早搏,未见 STT 段改变」。查体过程中,患者开始躁动不安,大汗,SpO2 波动在 70%80%,HR 波动在 120250bpm。病情紧急,诊断就是什么？老年透析患者,突发憋气、咳嗽、咳粉红色泡沫痰(但此患者并不典型),伴血氧饱与度下降、心率增快、血压升高,查体可闻及明显湿罗音与哮鸣音。信任很多同道能够快速与准确地做出「急性左心衰」得诊断。患者血氧饱与度下降至 70%80%,已经面临生命危险,如何争分夺秒地进行抢救？抢救经过立即抬高床头,将患者由平卧位调整为坐位;储氧面罩吸氧,同时联系设备科借无创呼吸机。立即予患者静推呋塞米 40 mg,皮下注射吗啡 3 mg,泵点异舒吉注射液(硝酸异山梨酯注射液)。患者血压很高,每 12 min 根据血压及时调整异舒吉微量泵剂量。心电监护,联系床旁胸片,急查血常规、生化+心肌酶+BNP、凝血全项、血气分析。在抢救过程中,患者氧合不能维持,吸氧 10L/min(储氧面罩)得情况下,血氧饱与度降至 35%,同时出现意识一过性丧失。立即予简易呼吸装置(507 气囊)辅助通气,联系麻醉科同事紧急气管插管。经过 507 呼吸装置辅助通气,患者血氧饱与度上升至 80%%,同时意识恢复。麻醉科同事也及时赶来,气管插管还就是不插管？由于患者血氧饱与度已经上升,无创呼吸机也及时到位,临时未行气管插管。予患者无创呼吸机辅助通气:S/T 模式,IPAP 18 cmH20,EPAP 10 cmH20,f 12bpm。异舒吉已加量至 16 ml/h = 16 mg/h,但血压仍 170190/100110 mmHg,予联合泵点硝普钠注射液,硝普钠逐渐加量至 6 ml/h = 60ug/min。无创呼吸机辅助通气后,患者仍有明显哮鸣音,考虑存在气道痉挛,予静点氨茶碱 0、125 g 缓解气道痉挛。经历了近 1 个小...
