石 城 县 人 民 医 院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 简要病史： 并存疾病：高血压：□无/□有，冠心病：□无/□有，瓣膜疾病：□无/□有，糖尿病：□无/□有，哮喘：□无/□有，慢性堵塞性肺病：□无/□有， 脑栓塞：□无/□有，脑出血：□无/□有，癫痫：□无/□有，痴呆：□无/□有，听力障碍：□无/□有，出血性疾病：□无/□有，疾病名称 ，其他疾病：□无/□有，疾病名称 。药物过敏：□无/□有 ；药物成瘾：□无/□有 ；吸烟史：□无/□有 ；饮酒史：□无/□有 ； 既往麻醉史：□无/□有 ；既往手术史：□无/□有 特别用药史：□无/□有，药物名称： ，最后使用时间： 。 一般情况与体格检查BP mmHg，P 次/分，R 次/分，T ℃；体重 kg ；身高 cm；肥胖：□是/□否；饱胃：□是/□否；神志：□清醒/□模糊/□昏迷；呼吸困难：□有/□无；紫绀：□有/□无；张口困难：□无/□有，张口度：□1 指、□2 指、□3 指；牙齿松动：□有/□无；假牙：□有/□无；颈椎活动情况：□正常/□异常 ；甲颏间距： cm；马氏气道分级：□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ；困难气道：□有/□无；心脏检查：□正常 /□异常 ；肺部检查：□正常/□异常 ；脊椎畸形：□有/□无；椎间隙：□清楚/□不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛：□有/□无；双下肢运动/感觉：□正常/□异常 ；其他 。 与麻醉相关的辅助检查结果实验室检查：血常规：□正常/□异常 RBC： 109/L， Hb： g/L ，WBC： 109/L，PLT： 109/L；尿常规：□正常/□异常，凝血机制：□正常/□异常 PT： s，APTT： s ；血糖： mmol/L；肾功能：□正常/□异常 BUN： mmol/L ，Cr： umol/L；电解质：□正常/□异常 K： mmol/L，Na： mmol/L，Cl： mmol/L，血气分析：□正常/□异常；肝功能：□正常/□异常。胸部 X 线：心脏：胸片：□正常/□异常 ；肺脏：胸片：□正常/□异常 ；心电图（ECG）：□正常/□异常：ST-T 改变：□有/□无，心律：□齐/□ 不齐，心率：□过速/□过缓，期前收缩：□频发/□偶发，□房早/□室早。超声心动图：□正常/□异常 ； 肺功能检查：□正常/□异常 ；其他检查（异常如实填写） 。术前诊断： 拟行手术： 麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：□I □II □ III □ IV，ASA 分级：□I □II □III□ IV □ V□ VI □E 。2.手术麻醉风险类别：□一类...
