首次病程患者 熊正国,男,78岁,农民 ,因“右上腹痛苦12小时”于2025-10-20 22:26急诊入院。病例特点:1、老年男性,起病急,病程短;2、以“上腹痛苦为主要症状”为特点;3、入院前12小时,患者无明显诱因出现右上腹痛苦,为持续性隐痛,能忍受,可向后背部放射痛,伴恶心无呕吐,无畏寒发热,无腹胀腹泻,无腰痛,血尿,无尿频、尿急、尿痛症状。也无肛门停止排气排便等。患者院外未做系统处理,腹痛呈逐渐加重趋势。遂到我院急诊科就诊,来急诊科后患者出现畏寒,发热等症状。急诊科行血常规、腹部彩超、腹部平片检查后以“胆囊结石伴胆囊炎”收入住院。发病12小时以来,患者精神差,未进食,大小便正常。4、既往6年前曾经因“左侧腹股沟疝而行剖腹探查术”,未对疝进行修补术。5、查体:T 40、5℃ P98次/分钟 R 20次/分钟 BP130/69mmHg 急性痛苦病容,平车推入病房,神清语晰,查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大,皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹平坦,腹部可见陈旧性手术疤痕 。未见胃肠型以及蠕动波,右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约４次/分,无气过水声及金属音。患者左侧腹股沟区突出一包块 ,大小约5、0*5、0cm, 质软,无明显压痛,坠入阴囊,按压可还纳入腹腔,压迫内环口后,嘱患者咳嗽,包块不再突出,感到指尖冲击感。阴囊无肿大,双侧睾丸及附睾未见异常。6、辅助检查:血RT:WBC:12、38*109/L N:93、3% ;腹部平片:腹部未见明显气腹及肠梗阻征象,如症状不减,建议结合临床复查。 腹部B超:肝囊肿 胆囊结石初步诊断:1 胆囊结石伴急性胆囊炎 诊断依据:⑴以“典型胆绞痛症状”为主症。(2)右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛;(3)辅助检查血象升高,中性粒细胞升高,B超支持。鉴别诊断:鉴别诊断:(1)消化性溃疡穿孔,无胃溃疡病史,无呕血黑便症状,查体无板状腹,肝浊音界正常,腹部平片液不支持,故暂排除。(2)急性胰腺炎,病员突发起病,之前无饮酒以及饱食史,无左上腹痛症状,目前血淀粉酶结果未回,故暂不排除胆源性胰腺炎。(3)肝脓肿,无高热症状,肝区无叩痛,B超未见肝脏异常影像,故排除。 2 左侧腹股沟疝 既往腹股沟疝病史;查体:左侧腹股沟区突出一包块,大小约5、0*5、0cm, 质软,无明显压痛,坠入阴囊,按压可还纳入腹腔,压迫内环口后,嘱患者咳嗽,包块不再突出,感到指尖冲击感。阴囊无肿大,双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断:(1)精索、睾丸鞘膜积液,均以腹股沟区包块,阴囊肿大为主要症状,但该病...
