护理计划单模板一、病人入院护理评估单姓名:李祥生年龄:72 岁性别:男科别:急诊抢救室病区:床号:抢 7住院号:498538689入院诊断:脑卒中一般资料入院方式 急诊√ 门诊 步行 扶走 轮椅 平车 其她过敏史无√ 有 ( 药物 食物 其她)既往史无 有√( 高血压√ 冠心病 糖尿病√ 精神病 肿瘤 手术 外伤 其她 )家族史 无√ 有( 高血压 冠心病 糖尿病 精神病 肿瘤 遗传 其她 )吸烟 无√ 有( ＿ 支/天 ＿ 年)饮酒 无√ 有( ＿ 两/天 ＿ 年)特别人群 否√ 就是( 受虐待 受卑视 被遗弃 吸毒 酗酒 药物依赖 青春期 情绪或精神混乱 其她)社会评估民族: 汉 文化程度:初中婚姻状况:已婚子女个数:2 个家属联系人姓名与病人关系:电话:居住状况 与配偶同住 与子女同住√ 与父母同住 单独居住宗教信仰 无√ 有( 佛教 道教 基督教 伊斯兰教 天主教 其她)费用来源 医保√ 农保 商业保险 自费 其她住院顾虑 无√ 有( 经济问题 自理能力 角色改变 其她)身体评估T :36、5 ℃ P :88 次/分 R:19 次/分 Bp :158/85 mmhg意 识 正常√ 异常( 嗜睡 迷糊 昏睡 昏迷 其她)视 力 正常√ 异常( 弱视 近视 远视 失明 其她)听 力 正常√ 异常( 弱听 失聪 耳鸣 助听 其她)牙 齿 正常√ 异常( 假牙 缺牙 其她)皮 肤 正常√ 异常( 黄染 苍白 红斑 紫绀 压疮 潮红 溃烂 其她)大 便 正常√ 异常( 便秘 腹泻 便血 失禁 其她)排 尿: 正常√ 异常( 排尿困难 失禁 导尿 尿频 血尿 其她)睡 眠 正常√ 异常( 入睡困难 易醒 失眠 多梦 其她)功能康复需求评估感觉功能 正常√ 异常( 触觉 痛觉 温度觉 听觉 其她 )语言功能 正常√ 异常( 失语 构音 言语失用 其她 )认知功能 正常√ 异常( 学习障碍 记忆障碍 注意力障碍 其她 )营养风险筛查进食状态 正常√ 异常( 高危妊娠 妊娠剧吐 禁食或禁水 3 天以上 不能进食 其她 )食 欲 正常√ 异常( 食欲明显减退 5 天以上 其她 )相关病史 无√ 有( 心、肝、肾等器质性疾病 代谢性疾病 30 天内有较大手术史 其她 )(上列评估就是否有异常情况之一: 否√ 就是 汇报医生 )痛苦评估: 无√ 有 痛苦评分 分 , 汇报医生跌倒、坠床评估: 无 有√ 跌倒、坠床评估 25 分, 汇报医生Braden 压疮发生危险评估: 无 √ 有 Braden 评估 ...
