教学药历首页建立日期:2025-0 ８-０６ 床号:6 ６ 建立人:吕元庆姓名 阮＊*性别男年龄6 １住院号2536 ８ 7入院科室胸内二科入院时间2025—0 ８－０ 6出院时间２０ 1 ８－０ 8-1７工作单位退休人员籍贯黄石市阳新县民族汉住址与联系方式湖北省黄石市阳新县新国镇校场号9号,付费方式居民医保身高1 ６ 5cm体重64kg体表面积1
6 ９ m ２不 良 嗜 好 ( 烟 、酒、药物依赖)吸烟35年,平均２０支／日,饮酒35年,约１5０—２０0ml/日,目前已戒烟、戒酒
既往过敏史无主诉:诊断右肺癌 1 月余,1 程化疗后近半月
现病史: 患者2025年6月底因“咳嗽、咳痰1０余天”于阳新县人民医院行胸部增强CＴ示:右侧肺门区及下肺肿瘤性病变并堵塞性改变;后纵隔结节,与肺门肿块分界不清;两肺散在感染性病变;左肺舌叶小结节;右下后胸膜局部增厚钙化
支气管镜示:右主气管开口处新生物,活检示:见纤毛状柱状上皮细胞,及少许意义不明细胞
７月中旬就诊我院,会诊外院CT意见:右下肺恶性肿瘤;右肺门及纵隔7组、9组淋巴结转移,两肺散在结节灶,转移灶待排;两肺少许炎症,右肾恶性肿瘤可能,肾周间隙及筋膜受侵
纤支镜见:１
右肺中叶及右肺下叶支气管开口隆起物并狭窄;2
右肺主支气管后壁外压性隆起
活检病理:(右肺中间支气管活检)小细胞癌伴坏死;免疫组化(IHC):PCＫ(+) TTF—1(+),Syｎ(+), CgA(+) ,CD56(＋),Ｋi-67(Li:５0％)
颅脑增强MR、EＣT未见明显转移
完善诊断为右肺小细胞癌cT4N2M1(腹腔) IV期 广泛期,治疗以全身化疗为主,沟通后于2025-7—20至20１８-7—24给予EP方案化疗1周期,依托泊苷０
1g d1-5;顺铂120mg分3天,过程顺利,Ｉ°胃肠道反应,无骨髓抑制,化疗后感咳嗽咳痰症状缓解、现一般状况可,偶
