L J A 1 2 - 2模 板 工 程 验 收 记 录施 工 单 位: 工 程 名 称: 日 期: 年 月 日 资料员(章): 资料员 证号: 山东省建筑施工安全监督总站监制模板工程验收表 LJA 12—2—1—1工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施计算准确，验收签字，符合要求有具体的砼输送安全措施符合要求，计算准确有砼输送安全措施2支撑系统支撑计算书支撑安装计算准确，符合要求，绘制图纸按图纸进行安装计算准确，符合要求，绘制图纸按图纸进行安装3立杆稳定立杆材料立杆垫板纵横向支撑立杆间距用 φ48 钢管，符合设计要求长 4 米，宽 20CM，厚 5CM扫地杆一道，中间一道间距 70CM，符合要求用 φ48 钢管，符合设计要求长 4 米，宽 20CM，厚 5CM扫地杆一道，中间一道间距 70CM，符合要求4施工荷载施工荷载荷载堆放1000KG/M2不集中堆放，不超荷载不大于 1000KG/M2符合要求整齐、分散、有序、堆放序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。不超高堆放，堆放整齐堆放整齐，分类堆放堆放整齐，不超高堆放6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告有警戒线、标志，设专人监护必须有拆除申请报告有砼强度报告设警戒线、标志，设专人监护有拆除申请报告有砼强度报告书7运输道路宽度走道垫板满足使用荷载，两边设防护栏杆长 4 米，宽 20CM，高 5CM 木板顺向铺设。满足使用要求，设栏杆达到使用要求，材质好。8作业环境孔洞及临边防护垂直作业防护按安全标准进行防护设置可靠的隔离防护措施有临边作业专项防护措施有可靠的隔离防护措施验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论脚手架搭设符合 JGJ59-99 安全标准要求，可以使用。技术负责人：年 月 日
