门急诊病历书写基本要求（考核指标）5科室章1日期、评估1病人需进行痛苦、营养评估，有痛苦或营养异常需在病史中具体评估并处理。就诊时间2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时制记录。急诊应具体到分钟。体温185主诉10完整：症状+（部位）+时间，简洁、明了，不超过 20 字，能产生第一诊断。现病史20主要病症的演变，相应的鉴别资料。既往史5药物过敏史等阳性体征10必要的阴性体征5辅助检查结果互认5合理用药、使用高耗材5自费药物、医学影像介质、外购的医疗器械、辅料均需告之家长并签字。诊断10初步诊断，名称法律规范，按主次排列。治疗处理意见15合理、及时、正确，记录详细，包括必要的辅助检查，药物治疗包括药名、剂型、剂量、用法，处理后注意事项。10书写字迹5病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清楚。签名盖章5签全名，盖章。其他要求：1. 门急诊病历记录应由接诊医生在患者就诊时及时完成。2. 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。门急诊处方基本要求（考核指标）一般项目指体重、年龄、打印格式、修改要求不符等诊断指诊断不法律规范、简写等抗生素指抗生素的选择、用法、用量不合理合理用药指开具药品数量超过规定、诊断与所开具药品不符等签名盖章指处方医师未签名、盖章其他要求：1. 本院已实行电子处方。处方开具 24 小时内有效。2. 开具处方必须符合诊疗法律规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等。3. 处方必须做到项目全：门诊号、科别、姓名、性别、年龄、日期、体重、联系电话、诊断、皮试结果；药名、剂型、规格(单剂量、总剂量)用法，签全名盖章，同时应该销空。4. 根据诊断选择用药，每张处方不超过 5 个药品。急诊处方不超过 3 日用量，门诊处方不超过 7 日用量。5. 根据卫生部规定要求开具麻醉药品、第一类、第二类精神药品处方。（非电子处方）6. 自费药品选用必须征得家长同意并在门诊卡上注明，否则引起投诉自行负责。7. 辅助用药从严使用，代配药一年不得>3 次，处方用药一律要作病史记录，做到卡、方一致。
