CRT中左室四极导线的临床应用

严激：CRT 中左室四极导线的临床应用CLINICAL APPLICATION OF IN CRT LEFT VENTRICULAR QUADRUPOLE WIRE关键字： CRT2014-04-29 12:01大量的循证医学证据表明，心脏再同步化治疗（CRT）能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率。CARE-HF 研究显示 CRT 治疗较药物治疗患者的死亡率下降 36％，心衰恶化住院率明显下降、左心室射血分数（LVEF）显著增加、左心室收缩末容积（LVESV）显著下降、二尖瓣返流面积显著减少，能持续改善左室功能、逆转心脏重构并提高患者生活质量。CRT 已经成为心衰伴不同步患者的Ⅰ A 类推荐治疗方法。 虽然其临床疗效显著，但仍有接近 30％的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变，称为“无反应”。研究发现，导致 CRT 无反应的原因是多方面的，而非单一因素，包括心肌瘢痕负荷过重、左心室电极未植入理想部位，以及术后未达到有效的双室起搏等，同时 CRT 植入后出现电极的移位、膈肌刺激、起搏阈值的增高等并发症会进一步影响 CRT 的反应性。因此，如何提高 CRT 的反应性是目前的研究重点。导致 CRT 无反应的多个因素可能会被新植入装置的问世而解决，左心室四级导线的出现在减少 CRT 植入并发症、提高 CRT术后有效性上有着重要的作用。 QuartetTM左室四极导线（Quartet model 1458Q, St.Jude Medical）2009 年首次由CE Mark 公司生产，2011 年美国 FDA 批准上市，后于 2013 年 9 月在中国首次应用于临床。QuartetTM四极导线共包括四个电极，由头端至近端分别为 D1、M2、M3、P4，其他三个电极据 D1 的距离分别为 20、30、47 mm，可覆盖左室的大部分；QuartetTM四极导线中四极都可作为阴极，其中 M2、P4 两极亦可作为阳极，而右室（RV）电极仅可作为阳极，所以可以产生 10 个起搏向量的不同配置，分别为 D1-M2、M3-M2、P4-M2、D1-P4、M2-P4、M3-P4、D1-RV 线圈、M2-RV 除颤线圈、M3-RV 除颤线圈、P4-RV 线圈（图 1）。2012 年EHRA/HRS CRT 植入及随访专家共识中指出：1. 四极导线可以有效降低长期左室起搏阈值；2. 可最小化膈神经刺激（PNS）；3. 可降低左室导线脱位风险，提高左室电极的稳定性；4. 进一步改善 CRT 术后患者左室血流动力学，进而提高 CRT 反应率。一、左室四极导线可有效降低起搏阈值 起搏阈值升高的原因较多，局部心肌受机械－电刺激引发的炎症、水肿、纤维化、电极微脱位、...