提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观推断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多,如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清楚等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到 100%。二、成立以护理部负责的质量改进小组。表 1 质量改进小组（CQI)成员名单 三、明确现行制度，查阅相关法律规范.1、依据《病历书写基本法律规范》、《江西省护理文件书写法律规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分 100 分，≥95 分为合格。2、根据三甲评审条款 5。3.11.1，根据《病历书写基本法律规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。序号姓名职称分工四、问题的根因分析1、2025 年 1 月-3 月质控资料:（1）2025 年 1 月—3 月护理文件书写合格率评估资料表 3 护理文件书写不合格率评估（2025 年 1 月-3 月）时间检查份数不合格份数不合格率（％）2025 年 1 月54002025 年 2 月5435。62025 年 3 月5435.6总计16263.7图 1 护理文件书写不合格率趋势图 （2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析:⑴ 各科年轻护士对《江西省护理文书书写法律规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵ 新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶ 质控护士把关不严，出院病历质控时不够认真认真；⑷ 各科对护理记录专科内涵方面的培训不够.五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到 100％。2、针对护理文书质控中的问题改进措施：（1）对存在的问题进行汇总、分析,对于发生较多，较严重的问题质控会上重点强调，要求全院科室引起注意。（2）建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写法律规范、护理记录专科内涵等方面加强培训,护士长重点质控。（3）建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用.(4）收集各科意见...
