业务院长行政查房医疗质量考核细则(外科)科室： 时间 病人姓名 住院号 主管医师考核内容考核指标考核方法扣分新 入 院 病 历（48 小时内,不包 括 急 症 与 危重抢救）1、在 24 小时内完成住院病历。2、首次病程记录 8 小时内完成。3、入院 48 小时内有主治医师首次查房记录。 4、入院 48 小时内应完成血、尿、便三大常规，生化检查及 x 线、心电图检查等。5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。1－3 项均为单项否定项，每查出一项为丙级病历扣 5 分；4.项内容每缺一项扣 1 分；5.项内容每缺一项扣 2 分入院记录1、主诉、现病史描述有缺陷。2、主诉与现病史不符。3、既往史、个人史、婚育史、家族史有漏项。4、入院记录格式陈旧。5、专科情况（包括主诉、查体、辅助检查）没详细描述。6、入院 72 小时无入院知情同意书或不完整7、缺病历记录者签字（有本科内有执业医师证者）。1－2 项内容缺陷或不符各扣 2 分；3 项内容每漏项扣1 分；4 项 表 格 每 缺 一 项 扣 0.5分；5—6 项缺项扣 2 分;7 项缺漏为单项否定项扣 5分；病程记录1 首次病程需记述病情和摘要，提出诊断及依据，鉴别诊断、诊疗计划及实施的治疗措施,医生签名清楚可认。2、病程对患者症状、体征、辅助检查及医嘱更改的描述,能体现病情的转归，治疗的反映及效果.3。住院 72 小时仍无确诊患者，须有副主任以上医师查房。4、对重要新症状的出现及体征的改变，重要并发症的发生,病程须有记录，并同患者沟通、并有知情签名.5、大型检查或病情相关重要检查（如心脏彩超、CT、磁共振、胃镜、病理检查等结果)病程须有分析。6、、重要医嘱的执行、更改病程须记录理由。7、会诊意见及执行情况病程须记录。8、临床诊断的补充、修正及依据,病程须记录.9 特别诊疗措施(如经验性治疗或诊断性治疗、化疗）向患者或家属说明情况并签字，知情协议书签写为本科内有执业医师证者。10、首次病程与入院记录内容描述前后矛盾，症状和体征与辅助检查结果明显不一致。11、病程记录不全或医疗文书书写提前完成.1 项内容中对每缺一项或内容不完整扣 2 分；2－9 项没记录或描述不全各扣 2 分；10 项为单项否定项扣 5 分11 每缺一次病程记录扣 1分,医疗文书书写提前完成为单项否定项扣 5 分最后诊断/修正诊断1、非急、危重、疑难病例在 72 小时内明确诊断；未明确，病程须注明原因（如患者不配合检查、诊疗仪器故障等）。2、一周内完善...
