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姓 名性 别出生日期一寸免冠照身份证号出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右矫正视力眼 疾色 觉耳 鼻喉听 力左右耳 疾鼻及鼻窦内科呼吸 次/分脉搏次/分血压 / mmHg发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果X 线心电图血糖肝、肾功血常规体检结果结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 医师签名: 体检日期: 年 月 日个人健康体检表
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