知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医 生 已 经 确 诊 您 为 （ 疾 病 名 称 ）
我 们 将 邀 请 您 参 加 一 项 讨论,本讨论为 ( 基金名称） 项目，课题编号：
本讨论方案已经得到 ( 伦理委员会名称） 伦理委员会审核,同意进行临床讨论
在您决定是否参加这项讨论之前，请尽可能认真阅读以下内容
它可以帮助您了解该项讨论以及为何要进行这项讨论，讨论的程序和期限,参加讨论后可能给您带来的益处、风险和不适
假如您同意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定
一、讨论背景和讨论目的1
1 疾病负担和治疗现况1
2 本讨论目的1
3 讨论参加单位和估计纳入参试者例数二、哪些人不宜参加讨论根据不同讨论目的和讨论药物规定的人群，另外还有 1)正参加其它临床试验的患者；2)讨论人员认为其他原因不适合临床试验者
三、假如参加讨论将需要做什么
1． 在您入选讨论前,医生将询问、记录您的病史，并进行 检查
您是合格的纳入者，您可自愿参加讨论，签署知情同意书
如您不愿参加讨论,我们将按您的意愿施治
若您自愿参加讨论,将按以下步骤进行：简单叙述患者分配流程、各治疗方案(药物:剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采纳的治疗和诊断仪器:生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）患者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项
需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着 ( 一般为病历、个人治疗日记卡等） 来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）
您的随访非常重要，因为医生将推断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您
您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录
您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装,并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物
