大病救助申请书尊敬的 XXX 民政局:本人 XXX，男,汉族，现年 43 岁.家庭成员 5 人，家住贵州省罗甸县边阳镇下坝村三组 28 号,家庭成员信息如下：马 XX，男,汉族，1976 年 9 月 5 日生，务农,XXXXXX19760905XXXX,户主张 XX，女，汉族，1976 年 8 月 22 日生，务农，XXXXXX19760822XXXX，配偶李 XX，男，汉族，1999 年 12 月 6 日生,务农，XXXXXX19991206XXXX,长子李 XX，女，汉族，2025 年 7 月 5 日生，学生，XXXXXX20250705XXXX，长女张 XX,女，汉族，1939 年 5 月 27 日生，务农，XXXXXX19390527XXXX，母亲本人配偶张 XX 于 2025 年 3 月 14 日在 XXXXXX 医院检查出患有急性单核细胞白血病中危组。先后 5 次住院治疗，医疗费用如下：第一次住院：2025-03-14 至 2025—04—08，住院总费用 57004。35 元，合医报销后实际自付费用 22352.87 元。第二次住院:2025-04—18 至 2025-05-20，住院总费用 63337.11 元，合医报销后实际自付费用 15092.36 元。第三次住院：2025—05-27 至 2025-6-18,住院总费用 55286.91 元，合医报销后实际自付费用 8928。78 元。第四次住院：2025-07-09 至 2025—07—29，住院总费用 34057.62 元，合医报销后实际自付费用 6849.87 元。第五次住院：2025—08—15 至 2025—09—29，住院总费用 179934.28 元,合医报销后实际自付费用 57722。35 元. 其中前四次住院自付费用部分已申请医疗救助 22831 元，第五次自付费用部分已申请医疗救助 7735 元。综合性下来实际自付费用 80380 元,还有其他来往交通费等陪医费用无法计算。因家庭收入单一，家庭年收入约 15000 元。本次医疗中的大部分费用都是从亲戚处借来的,现已欠下重重债务.同时配偶失去劳动力，母亲年纪大了也没有收入，本人因照顾病人而收入锐减。妻子后续的复查监视等费用无从着落，家庭生活困难.因此,本人现向罗甸县人民政府民政局申请大病救助，望准允!本人及家人深情感谢贵单位的帮助！至此敬礼！ 申请人: 年 月 日 临时救助申请书XXXX 民政局慈善办：本人 XXX，男，汉族，现年 43 岁.家庭成员 5 人，家住贵州省罗甸县边阳镇下坝村三组 28 号,家庭成员信息如下：马 XX，男，汉族,1976 年 9 月 5 日生，务农，XXXXXX19760905XXXX,户主张 XX，女，汉族，1976 年 8 月 22 日生,务农,XXXXXX19760822XXXX，配偶李 XX，男,汉族，1999 年 12 月 ...
