产后42天健康检查记录表

产后 42 天健康检查记录表姓名: 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日分娩日期 年 月 日 出院日期 年 月 日一般健康情况一般心理状况血压(mmHg） 乳 房1 未见异常 2 异常 □恶 露1 未见异常 2 异常 □子 宫1 未见异常 2 异常 □伤 口1 未见异常 2 异常 □其 他分 类1 已恢复 2 未恢复 □指 导1 心理保健 □/□/□/□/□2 性保健与避孕3 婴儿喂养4 产妇营养5 其他处 理1 结案 □2 转诊原因:机构及科室：随访医生签名