住院患者坠床/跌倒登记报告表科室：姓名：性别：年龄：病历号:诊断：一、患者一般状况护理级别 □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理意识状态 □清醒 □嗜睡 □朦胧 □躁动 □昏迷精神状态 □平静 □烦躁 □焦虑 □恐惧 □其它活动能力 □行动正常 □使用辅助器具行走 □无法行动□其它自我照顾能力 □自理 □部分依赖 □完全依赖三、坠床/跌倒原因□地面湿滑 □在床上翻身 □因痛苦无法控制□下床活动时体力不支□其它四、坠床/跌倒时情形坠床/跌倒的位置□床边□病室内□卫生间□楼道内□其它坠床/跌倒时状态□睡觉□散步□入厕□洗漱□取物□其它坠床/跌倒时治疗情况□无□禁食水□正在输液□有引流管□灌肠后□其它五、既往史□失明□视力减退□眩晕□耳聋□脑血管病□精神病□癫痫□老年性痴呆□帕金森氏病□酗酒□其它坠床/跌倒史(一年内)□无□一次□二次□三次□超过三次坠床/跌倒时患者身边有□护士或医生在□家属在□无人□其他健康宣教□已做□未做是否使用约束带 □是 □否六、坠床/跌倒后患者状态体温脉搏呼吸血压其它七、处理□立即通知医生□观察病情□记录病情□妥善安置患者□缝合□夹板固定□石膏固定□药名及用药方式□其它八、坠床/跌倒造成的损害□无损害□表皮擦伤部位伤口大小□皮肤裂伤部位伤口大小□骨折部位□其它填表人填表日期年月日护士长签名__________ 时间________
