住院患者病情评估表一般情况姓名:性别：年龄:住院号：科别:入院诊断：入院时间： 年 月 日疾 病 特 点 评 估入院方式□自愿 □非自愿与门诊评估是否一致 □是 □否1 月内再入院□是 □否年 龄 段□儿童 □青少年 □青年 □中年 □老年起病情况□急性起病 □亚急性起病 □慢性起病起病诱因□无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后起病病程特点□初次发病 □持续性病程 □发作性病程躯体疾病□无 □有（ ）家 族 史□阴性 □阳性过敏药物或食物□无 □有( )精 神 症 状 评 估感知觉障碍□感觉障碍 □错觉 □幻觉 □感知综合障碍思维障碍□思维形式障碍 □思维逻辑障碍 □妄想 □超价观念□强迫观念注意障碍□无 □有记忆障碍□无 □遗忘 □记忆错误智能障碍□无□智力低下 □痴呆自知力□完整□不全 □缺失情感障碍□无 □病理性优势情感 □情感协调性障碍□情感退化意志障碍□无□增强 □减退 □犹豫不决 □其他动作行为障碍□无 □精神运动性兴奋 □精神运动性抑制□自伤自杀 □破坏攻击 □其他意识障碍□对周围环境的意识障碍 □自我意识障碍社会功能障碍□严重□一般 □轻度 □无预后□好 □一般 □差风 险 评 估自杀风险因素评估□高 □中 □低攻击风险因素评估□高 □中 □低物质滥用□无 □有（ ）心理创伤□无 □有( )外 越□无 □有（ ）病情严重程度□严重□一般□轻度等级护理评估□精神科监护 精神科护理（ □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 ）今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险等情况进行了沟通。评估医师签名： 患者家属或监护人签名: 日期： 年 月 日
