住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄: 住院号:诊断： 入院或转入日期： 年 月 日跌倒（坠床）的危险因子评估:□1、最近一年曾有不明原因跌倒(坠床）经历（1 分）□2、意识障碍（1 分）□3、视力障碍（1 分）□4、活动障碍、肢体偏瘫（3 分）□5、年龄≥65 岁（1 分）□6、体能虚弱（3 分）□7、头晕、眩晕、体位性低血压（2 分）□8、服用影响意识或活动的药物（1 分）□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂□9、有高危跌倒（坠床)病人的标识□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30秒，再行走。避开突然改变体位，尤其是夜间。目前评估得分： 分备注：（1)病人入院或转入 24 小时内评估；(2)病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估;（3）≥4 分,为高危性损害/跌倒/坠床，申请备案,每周重新评估一次。高危跌倒（坠床）的预防方法□1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境□2、避开穿大小不合适的鞋（或拖鞋)，应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动.□3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁□4、蛀牙 U 呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员.□5、若患者意识不清楚或乱动时,为维护患者安全,需予以使用约束带.□6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者.□7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。□8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。□9、有高危跌倒病人的标识。□10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30秒，再行走。避开突然改变体位，尤其是夜间.患者家属签名： 与患者关系: 日期: 年 月 日责任护士： 日期： 年 月 日再次评估时间: 危险因素评估符合那几项：总分： 评估者:患者家属签名： 与患者关系： 日期: 年 月 日
