For personal use only in study and research； not for commercial use蒂住院病历检查评分表芀姓名： 性别： 年龄： 科别: 床号： 住院号: 羈项目肈质 量 要 求 及 评 定 标 准螄应得分虿初评扣分蚈终评扣分袅首页及袃楣栏莃1. 首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减 0。2 分,缺各级医师葿 签名或代签每处减 0。5 分，填写错误每项减 1～2 分羇2. 缺传染病上报标记减 1 分芅3. 病历中楣栏未按规定填写每处减 0.2 分袂5 分腿螄莄入芁罿螅院蕿一般项膀目与时蚆限莅1。 一般信息项目空白或填写错误每处减 0。2 分芃2. 未按规定时间完成入院记录减 1 分，未注明到时分，每处蚇 减 1 分螇1 分蒃蚂蒂蚁蚀记袇袄肀录莀蚄羃30分薄主诉薂1。 应简明扼要，主诉冗长减 1 分，描述欠准确减 1~2 分，诊肂 断代主诉（确无症状者除外）减 2 分膇2。 主诉不能导致第一诊断减 1～2 分，主诉不完整(包括症状蚆 或体征及其持续时间）减 2 分羄5 分蒁袈肃病史羀1。 病史不能与主诉紧密结合减 2 分,发病时间、原因或诱因薈 记述不清，每处减 1 分蒄2。 主要症状发生、进展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）蒅 况）描述不清减 3 分莀3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减荿 2 分,若有重要遗漏减 3 分薆4。 四史缺一项减 2 分,记录或描述不全减 1～2 分薃8 分肃聿蚂体检蒂1. 生命体征四项每缺一项减 0。5 分，一般体检项目缺一项减衿 1 分；遗漏一个重要系统检查减 3 分；遗漏舌象、脉象每莅 项减 2 分肄2. 遗漏一般阳性体征减 1 分，遗漏重要阳性体征及与诊断有袂 关的阴性体征减 3 分薀3. 遗漏专科检查情况减 2~4 分蒆6 分膂莁薇诊断薅无入院诊断减 5 分；诊断不合理、依据不充分减 3 分，诊断不及时减 1 分；次要诊断中有重要遗漏减 1 分;诊断主次排序不当减 1 分；无中医疾病与证候诊断每项减 4 分螁8 分肁芅膀签名薇初步和入院诊断无医师签名各减 1 分，上级医师超过 48 小时审签减 1 分莆2 分螂蕿芇病蒇膄芃程肈薈首次病程记录莈1. 首次病程记录非经治医师或值班医师书写减 5 分，首次病螃 程记录＞8 小时减 2 分。未按规定注明记录时间减 1 分薁2. 首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断艿 依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减 2 分膅5 分肅羀芅节记螂螈芆录...
