债权申报登记表

XXXXXXX 有限公司破产重整案债权申报登记表 编号：债权人姓名或名称法定代表人（个人债权人请注明居民身份证号）受委托人姓名、身份证号通讯信息(将用于向债权人寄送文书、发出通知等，请保证通讯信息准确、清楚）联系地址邮政编码联 系 人联系电话传 真申报债权数额（请注明币种）本金利息其他总额申报债权性质财产担保情况有无特定财产担保□ 有 □ 无财产担保方式□ 抵押 □ 质押 □ 留置担保财产债权涉诉(仲裁）情况有无涉诉（仲裁)□ 有 □ 无有无生效裁决□ 有 □ 无是否已申请执行□ 是 □ 否已执行金额债权证据目录请按附表《STX(大连）发动机有限公司债权申报材料清单》详细填写。备注申报人(代理人）签章： 申报时间： 年 月 日