儿童适应行为评定量表（城市本）被试姓名： 出生日期： 测试日期： 指导语：请您认真阅读下列文字,并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈
一、感觉运动 1、视觉（在矫正之后） 4、双手控制能力（选择所有合适项） （选择一项) 双手能抓住一个篮球或排球 1看东西无困难 3 手举过肩能投球 1看东西有点困难 2 单手能抓起杯子 1看东西有很大困难 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 □ 没有视力 0 □ 2、听觉（在矫正之后） 5、走和跑(选择所有合适项) （选择一项) 能自己行走 1听无困难 3 能自己上楼梯 1 听有点困难 2 跑步很少摔跤 1听有很大困难 1 能跨、蹦或跳 1没有听力 0 □ 能自己双脚交替步行下楼 1 □ 3、肢体功能 6、身体平衡(选择一项） （选择所有合适项） 要求用脚尖站立可达 10 秒钟以上 5右上肢使用好 1 要求要单脚站立可达 2 秒钟以上
4左上肢使用好 1 双脚站立不要扶 3右下肢使用好 1 站立要扶 2 左下肢使用好 1 □ 坐不要扶 1 坐不稳或只能卧位 0 □感觉运动重量表得分_______________二、生活自理 1、饮水 2、餐具使用技巧 （选择一项） （选择一项）单手拿杯喝水时无溅出 3 正确和熟练地使用筷子和调羹 6不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水 2 能用筷子挟和传递食物 5 能用筷子进食，溅出很少 4 不需帮助能从杯或碗里 能用筷子进食，溅出很多 3喝水,但大量溅出 1 能较熟练地使用调羹 2 不给于帮助，则不能从 只能用调羹进食，溅出很多 1杯里或碗里喝水 0 □ 用手进食或必须喂 0 □ 3、排便训练 7、穿鞋和脱鞋 （选择一项） （选择所有合适项） 大小便从不出问题 穿鞋左右正确 1(尿床、尿裤或排便地方不恰当） 4 自己系鞋带 1 白天大小便从不出问题 3 自己解鞋带 1白天大小便偶然出问题 2
