出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育,保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见，2025 年 6 月 12 日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。 一、检查方法 从病案室随机调取全院各个科室出院病历，从中随机抽取 48 份，查看其出院小结书写情况。具体检查项目为：出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。 二、检查结果 1。抽查 48 份病历中，大部分出院小结书写法律规范，仅有 1 例书写较差,不符合法律规范（法律规范率为 97.9%)，表现在出院小结主要内容记录不完整,遗漏主要诊疗经过（详见附某骨科医师的出院记录)。 2。其他问题表现为 3 份病历的出院小结中未注明具体复查时间,仅有“异常随诊、有特别情况复查"等字样，而无明确复查时间。 3。1 份病历中复查时间记录为“每周一次，共 8 次，每月一次，共 6 次，三月一次,共 4 次"，表述不明确，容易引起歧义。 三、原因分析 1。对出院小结书写法律规范认识不够、责任心不足. 2.部分医师综合素养有待提高,尤其是医疗专业术语的掌握不足。 3。科主任及上级医师松于管理,不能起到很好的指导、监督作用。 四、整改措施 1.加强病历书写法律规范学习及培训，提高我院医师的综合诊疗水平。 2.加强科主任及上级医师指导、管理，对于不法律规范出院小结，督促其及时修改。 3。加强职能部门监督、管理，对于病历书写不仔细且屡教不改者，给于其一定经济处罚. 医 务 科 2025。6。12摘 要： 出院小结也称出院记录或出院总结，是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过，病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结.出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外,主要包括以下项目：
