出院记录督查结果总结2025 年第二季度2025 年第二季度，我处继续对出院记录书写情况进行督导，医务处通过抽查终末病历，检查出院记录法律规范执行情况,持续改进评估质量
检查中大部分医务人员对法律规范书写出院记录执行较好,比较第一季度明显好转，总体状况较理想,但仍然存在缺陷，现总结如下：一、病历督查情况2025 年第二季度共抽查病例 222 份，涉及 35 个临床科室
主要从以下三方面进行督察：1、出院记录的完整性:包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱
2、出院记录是否与病例内容一致，包括住院时间、诊疗过程
3、是否有主管医师签字
其中有 22份病例出院记录内容完整性欠缺，19 份病例出院记录与住院病程书写不一致，无欠缺签字病例
22 份出院记录不完整的病例其错误集中在：入院情况缺项 2 份，诊断不完善 4 份，出院情况描写简单 6 份，治疗经过简单 10 份
19 份与病历内容不一致的包括:时间格式错误 17 份，出院与住院时间不一致的 1 份，病情变化不一致的 1 份
二、分析总结不合格病例主要存在以下问题：1、时间格式不正确
2、诊疗计划叙述简单
3、出院情况及查体内容简单
分析原因我们认为： 1、自查内容中整改措施落实不到实处
2、科室自查内容记录不够及时
3、电子病历尚有不足之处
表一 数据 监控项目 比率2025 年第二季度-——------出院记录记录内容的完整率90%出院记录与住院病例记录内容一致的比例90
2％出院记录主治医师签字的比例100％表二 项目份数 诊断缺陷出院情况诊疗计划时间错误时间不一致入院情况诊断不一致数值461011721图一三、持续改进措施：1、在规定的时限内加强对出院记录病历书写法律规范的培训，对新发现的问题及时修正，修正后再次培训，并详细填写各项记录
2、加强职能部门与各科室的沟通，做到及时发现问题及时沟通解决
