实验动物使用许可证年检申请表(2025)年度填报单位 ( 法人单位公章） : 填报日期： 河南省科学技术厅 印制单 位 名 称许 可 证 编 号法定代表人设 施 地 点邮政编码联 系 人适 用 范 围联系电话固定：手机：从业人员情况概况现有从业人员总数: 名；其中,实验人员： 名；饲养人员： 名；其他人员: 名；参加过省级培训 名。高级职称: 名;中级职称： 名；初级职称: 名;其他 名。培训情况培训次数培训考核内容参加人数内部外部年度体检日期人数和结果设施运行情况是否运行(选项后划√）是（ ） 否 （ ）开始运行时间本年度运行时数(天)维持费用（元)年耗电量(KW）环境自检次数环境委托检测次数设施面积（m2）总面积屏障设施IVC 设施普通设施辅助设施其它设施2025 年仪器设备总值(万元）若运行不正常，请说明原因。 注：1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与“许可证"内容一致，如有变化，须同时办理变更手续； 2、每一个“许可证”,应分别填写年检申请表，所填内容为年检期的情况;3、表格须全部填写,不得留有空格,表格不够使用时，可另加附页。使用单位情况动物使用情况使用动物名称及品系级 别动物来源使用量（只/年) 购买动物时,是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√) 是( ） 否( ） 饲料使用情况使用饲料名称级 别饲料来源使用量（kg/年） 购买饲料时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划√） 是（ ) 否（ ) 申请部门意见申报材料内容是否属实（选项后划√） 是（ ） 否( ) 申请部门主管领导签字或盖章： 年 月 日法人单位意见（盖 章) 年 月 日年检结论表 1实验动物购入情况统计表2025 年序号动物品种品系级别数量（只）动物来源单位名称2025 年序号动物品种品系级别数量（只）动物来源单位名称注：相同动物品系、相同动物等级、相同动物来源合并填写。表 2实验动物饲料购入情况统计表2025 年序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称2025 年序号饲料名称级别数量（kg）饲料来源单位名称注:相同饲料品种、相同饲料等级、相同饲料来源合并填写.表 3动物实验情况统计表2025 年序号实验项目动物品种品系动物级别动物数量（只）是否开具设施使用证明2025 年序号实验项目动物品种品系动物级别动物数量（只)是否开具设施使用证明注：讨论项目按时间顺序填写，同类检验项目可合并填写,表格不够可加附页。表 4动物实验支撑项目情况统计表2...
