个人基本信息尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示：1．请真实、准确地填写本表格。2．请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。3．我们将对您的个人资料严格保密。基本情况姓 名： 性别：□男 □女年 龄： 血压： / mmHg身 高： 体重：体重指数：联系电话：日常饮酒量：□不饮酒 □少量 □中量 □大量是否每天吸烟＞1 支：□是□否连续吸烟≥1 年：□是□否职业类型：□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休）平均每天睡眠时间：□7 小时以下□7-8 小时□8 小时以上平均每天户外运动时间：□0.5 小时以下□0.5-1 小时□1 小时以上家族病史□高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫□其他:_____________________________________个人病史□高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡□肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核□高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫□其他:_____________________________________药物过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他:________________中医体质分类与判定表平和型体质（A）原始分 转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您精力充沛吗1 □2 □3 □4 □5 □您容易疲乏吗﹡5 □4 □3 □2 □1 □您说话的声音柔弱无力吗﹡5 □4 □3 □2 □1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡5 □4 □3 □2 □1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗5 □4 □3 □2 □1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗1 □2 □3 □4 □5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡5 □4 □3 □2 □1 □您容易忘事（健忘）吗﹡5 □4 □3 □2 □1 □判定的结果 是□ 基本是□ 否□气虚型体质（B）原始分 转化分=（原始分/32）×100根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有 些经常或相 当总是或非 常您容...
