第1页共43页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共43页医疗器械经营企业开办的申报材料及范本1、行政许可申请书(见范本1)2、申请行政许可材料清单(见范本2)3、工商行政管理部门出具的企业名称预核准证明文件或《营业执照》正、副本复印件
(略)4、拟办企业产品质量管理制度目录及文件(见范本3)5、拟办企业注册地址、仓库地址的房屋产权证明(或者租赁协议)复印件以及地理位置图(范本4)、平面图(注明面积)(范本5)6、拟办企业法人、负责人及质量管理人员的履历表,照片,身份证、学历或者职称证明复印件(范本6-7)7、经营产品范围目录(范本8)8、储存设施、设备目录(范本9)9、企业机构组织图(范本10)10、经营企业基本情况表(范本11)11、《医疗器械经营企业许可审查表》;(需填写名称、地址、法人及质量负责人内容,一式一份)(范本12)12、所提交材料真实性的自我保证声明(范本13)13、国家局要求的企业电子信息
(略)第2页共43页第1页共43页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共43页注:1、非申请人本人办理时需提供授权委托书,委托人被委托人身份证明原件及复印件,承担法律责任声明
2、相关范本仅供申办《医疗器械经营企业许可证》参考使用
14:医疗器械经营企业许可证验收范本1行政许可申请书申请人姓名:宋大伟身份证号码:230502543928570住址:尖山区鸿苑小区5号楼第3页共43页第2页共43页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共43页所在单位:电话:13945879619邮编:155100申请单位名称:双鸭山市大同药店法定代表人姓名:地址:尖山区五马路151号电话:4246197邮编:155100委托代理人姓名:身份证号码:住址:电话:行政许可申请事项:申办