附件1海南省办理《特殊药品购用证明》申请表编号：单位名称（盖章）法定代表人（签字）单位地址邮编经办人（签字）身份证号码申请购买特殊药品名称数量（公斤）拟生产药品的名称数量特殊药品含量批准文号上一次购买证明的编号实际购买数量（公斤）最后一次购买时间现有的特殊药品库存量用上于一生次产购的买情药况品药品名称生产批号特殊药品用量生产的数量合计//省食品药品监督管理局审批意见：购用证明编号：审批数量（公斤）：（盖章）经办人：处领导签字：局领导签字：年月日注意：1.申请表必须如实填写，申请表将作为食品药品监督管理局对特殊药品检查的依据。2．本表一式两份，省食品药品监督管理局药品安全监管处留存一份，省局机关留存一份。3.此申请表只限于生产企业申请购买咖啡因、麻黄素。4.提交《药品生产许可证》、《营业执照》、药品品种批件、药品质量标准、上次申请购用证明所购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。附件2海南省戒毒用美沙酮口服液购用证明申请表编号：购买单位名称电话地址邮编供应单位名称电话地址邮编医务人员总数每月收治病人数法定代表人签字：采购员签字：身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□上一批美沙酮口服液审批使用情况审批量规格数量剩余量规格数量规格数量规格数量规格数量规格数量本次购买计划规格单位申请用量核准用量审批用量市、县级食品药品监督管理部门审查意见：经办人签字局领导签字说明：①购买单位申请时应填写本表一式两份，经所在地食品药品监督管理局审核后送省级食品药品监督管理局审核批准。本表一份由所在地食品药品监督管理局留存，一份由上级食品药品监督管理部门留存，②购用单位须在本表单位名称加盖公章方有效。③填写本表，须同时提交《医疗机构执业许可证》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件（各一份）。附件3麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称地址电话号码邮政编码床位数日门诊量有麻醉药品处方权医生总数医疗机构公章：年月日医疗机构负责人签字药剂科主任签字审核单位意见（公章）年月日批准单位意见（公章）年月日医疗机构名称（盖章）医疗机构负责人签字申请日期联系人电话药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量批准用量审批单位意见年月日经办人：（公章）年月日局负责人：附件4麻醉药品注射剂购用计划审批表注：1.填写一式三份，市、县级食品药品监督管理部门、医疗机构、麻醉药品经营单位各存一份。2.医疗机构须凭本表和麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡购用注射剂麻醉药品。附件5海南省办理《麻黄素单方制剂购销凭证》申请表编号：销售企业名称法定代表人地址联系电话购进企业（盖章）名称法定代表人（签字）地址联系电话经办人（签字）电话身份证号码申请购买特殊药品名称规格数量(支/片)上一次购买证明的编号实际购买量(支/片)实际库存量(支/片)用上于一经次营购的买情药况品药品名称批号规格供应单位供应量(支/片)省食品药品监督管理局审批意见：购用证明编号：审批数量(支/片)：（盖章）经办人签字：处领导签字：局领导签字：年月日注意：1、申请表必须如实填写，申请表将作为食品药品监督管理局对特殊药品检查的依据。2、本表一式二份，省食品药品监督管理局药品安全监管处留存一份，省局机关留存一份。3、此申请表只限于麻供点申请购买麻黄素单方制剂。4、提交《药品经营企业许可证》、《营业执照》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。附件6编号：《医疗机构制剂许可证》申请表国家食品药品监督管理局制填表说明1.申领《医疗机构制剂许可证》申请表一式两份，必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。2.本表需填写的数字均用阿拉伯数字，年代均使用公元纪元。3.医疗机构名称应填写全称。4.始建时间填写单位最早时间。5.单位地址按药品制剂实际配制所在地点填写。6.联系电话一律按前四位为区号，后为电话号码，可填写多个。7.医院类别需按卫生行政部门核准的类别填写。8.从事药品制剂配制人员总数系指直接接触制剂配制的所有人员数量。9.研究生学历包括博士、硕士和不授学位的研究生。...
