國立中興大學農產品檢測暨驗證中心有機農糧加工品驗證申請書□初次申請□增列場區申請□增列產品品項□重新驗證本欄由本中心填寫申請單位：申請編號：機構性質：□個人□團體收件日期：表單編號：APACC-3C-04-28/ISSUEB/98.11.04R第2页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共11页申請驗證類別：□加工□分裝□流通一、申請者基本資料經營業者名稱負責人姓名職稱聯絡人職稱聯絡電話(住家)(廠區)手機傳真經營業者地址：身分證號碼(公司請填統一編號)：電子信箱：經營業者網址：農糧產品經營業者身份：□農友□農場□產銷班□合作社□公司□其他是否向其他驗證機構申請有機農產加工品驗證?□是(□曾經或□現在同時)□否(以下二欄位免填寫)驗證機構名稱通過日期是否在三年內被驗證機構通知□退件□中止□終止□產品檢驗不合格□違規□無以上情事驗證面積申請驗證總面積：公頃（有機農產加工品：公頃、有機轉型期農產加工品：公頃）（取小數點四位數，無條件捨去）申請驗證名冊農戶姓名地址/農地地籍號碼面積（公頃）取小數點四位1.請列出您申請驗證產品名稱：□加工產品名稱：第3页共11页第2页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共11页□分裝及流通產品名稱：2.請估計成品中有機成分的百分比：(如有多項申請驗證產品，請逐一列出)□固體形式產品：以產品中有機原料總重量（不包含水和鹽）除以產品總重量（不包含水和鹽）。□液體形式產品：以產品中有機原料總容積（不包含水和鹽）除以產品總容積（不包含水和鹽）。產品如係濃縮液還原而成，應將濃縮液原料之濃度納入計算。□固液混合產品：以產品中有機原料總重量（不包含水和鹽）除以產品總重量（不包含水和鹽）。有機原料百分比應以四捨五入取整數方式表示。第3页共11页第4页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共11页3.請提供申請驗證有機產品加工、分裝及流通之流程圖4.稽核地點路線說明：(可附件說明)5.是否所有使用之設施、設備與機器都在同一場所?□是□否6.生產廠（場）是否也共同進行非有機的加工、分裝及流通作業流程?□是，請列出所有非有機產品的種類及名稱：□否7.過程中是否有半成品供應商?請提供下列資料，並檢附有機證明文件。□不適用半成品品名供應商名稱電話有機驗證機構第5页共11页第4页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共11页8.加工、分裝及流通廠（場）周圍是否存在有害氣體、輻射性物質、擴散性污染源、垃圾場及有害生物大量孳生之潛在場所?□是，請說明為何種污染源及預防方法：□否9.是否制定衛生及廢棄物管理計畫，以維持設施、設備及場地清潔?□是，請附件說明。□否第6页共11页第5页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共11页二、有機加工、分裝及流通業者申請驗證問卷調查：一、產品成分：1.同一種原料是否同時以有機、有機轉型期及非有機來源者混合使用?□是，原料名稱：□否2.產品中是否使用基因改造生物(GMOs)或以輻射或燻蒸劑處理之製劑或資材?□是，請說明：□否3.於產製過程中是否使用添加物?□是，請依添加重量大小列出所有添加物之全名。□否4.製程中水的用途：□原料□加工助劑□烹煮□冷卻□清洗原料□清洗設備□其他：5.水的來源：□山泉水□地下水□RO地下水□自來水□RO自來水□其他：6.產製過程使用之水及鹽是否符合飲用水水質標準及相關衛生標準?□是，請提供檢驗報告。□否第7页共11页第6页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共11页7.是否有採取水質監控措施及記錄?□不適用□是，多久執行一次水質監控?□每週□每月□每年□當需要時□否8.產製過程是否會有蒸氣直接接觸於有機加工產品?□不適用□是，請提供鍋爐水處理劑之MSDS/標示資料□否二、設施、設備、環境衛生安全管理：1.生產廠（場）內是否制定環境/人員衛生管理計畫?□是，請提供執行記錄。□否2.生產廠（場）內是否依清潔程度不同有效間隔，避免造成人流、物流之污染?□是□否□不適...
