编号安徽省新型墙体材料产品确认申请表企业名称产品名称所属地市申请日期：年月日第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页填表说明一、每个企业填写申请表一式四份，用墨水笔实事求是填写，字迹工整，清晰。二、企业应附材料：1、《企业法人营业执照》（复印件）；2、土地使用许可证明、《采矿许可证》（砖厂）；3、企业生产规模和设备技术状况材料；4、现行产品标准及产品技术性能说明书；5、企业管理结构图及相对应人员的工作职责、操作规程和质量管理规程；6、产品质量检验仪器设备清单；7、近二年内国家法定检测机构的产品质量检测报告；8、产品应用反馈意见（至少二份、新办企业不要求）;9、安徽省新型墙体材料企业现场考核办法（自检表）。三、所附材料一式二份，内容须真实、有效，并用A4纸装订成册。企业名称经济所有制性质主管机关法人代表联系人第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页通讯地址电话邮政编码全厂职工人数管理、技术人数厂区面积（㎡）固定资产（万元）上年销售产值（万元）实现利润（万元）交纳税金（万元）流动资金占用额（万元）申请确认产品序号产品名称（规格、品种）执行标准上年产量产品合格率备注第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页主要生产设备表序号设备名称规格型号制造企业台数技术状况备注技术状况按设备有关规程填写：一般、完好、较差第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页检验、试验主要仪器设备设备名称规格型号精度数量检定日期第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页产品质量管理及检验主要人员统计表姓名性别年文化程技术职岗位职务任职年限第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页龄度称法定机构产品质量监督检验结果产品名称检验类别结果检验报告编号检验机构名称注：1.监督检验包括监督检验、统检和定期监督抽查（近两年的监督检验结果）。2.在“产品名称”栏内写明受检产品规格型号。第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页企业考核情况考核组人员组成情况姓名专业职务/职称工作单位签字考核得分项目生产过程质量控制生产工艺技术条件企业基础管理工作合计1234567891011满分508010070220206075604025800合格分240240120600实得分小计专家考核组综合第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页评价意见组长年月日县（区）墙体材料管理机构意见（印）年月日市墙体材料管理机构初审意见（印）年月日省墙体材料管理机构意见审查意见（印）年月日第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页确认产品品种、规格证书编号
