第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共8页受理号：山西省医疗器械经营企业许可证申请表申请单位：（章）法定代表人（负责人）：申请日期：年月日山西省食品药品监督管理局制发第2页共8页第1页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共8页填表说明1、首次申请《医疗器械经营企业许可证》的，应按要求填报本表。2、本表应使用钢笔填写，填写内容应真实、准确、完整，不得涂改。3、新开办企业，申请单位填写拟成立企业名称，加盖拟任法定代表人（负责人）名章或企业印章。4、已取得《营业执照》，申请《医疗器械经营企业许可证》的企业，填表时只填写与经营医疗器械相关的内容。5、住所为法人企业地址；注册地址为经营场所地址。第3页共8页第2页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共8页第4页共8页第3页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共8页企业基本情况企业名称住所邮编电话传真E-mail法定代表人姓名职务学历身份证号职称负责人姓名职务学历身份证号职称质量管理负责人姓名职务身份证号学历专业职称联系人联系电话职工总数质管人员数技术人员数注册地址地址面积仓库地址面积第5页共8页第4页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共8页拟经营产品范围管理类别类代号类代号名称简称备注III类III类III类III类III类III类III类III类III类III类6822-16864-16866-16846-16846-26846-36863-26877-268126866-7人工晶体类可吸收医用膜一次性性使用输血器带针骨水泥柄钴钼合金人工鉻髋关节生物膜种植体系统导丝宫颈炎治疗托一次性使用灭菌国食药监械（进）字2008第3222163号国食药监械（准）字2008第3640459号国食药监械（准）字2007第3660329号国食药监械（准）字2008第3460283号国食药监械（准）字2007第3460489号国食药监械（准）字2009字3460602号国食药监械（进）字2008第360767号国药食监械（进）字2008第3773650号国药食监械（准）字2008第3120492号冀食药监械（准）字2007第6页共8页第5页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共8页II类II类II类II类6865-46864-26825-16854橡胶外科手套一次性使用灭菌橡胶外科手套硅凝胶敷料彭氏多功能手术解剖器输液泵第2660028号京食药监械（准）字2009第2650031号沪食药监械（准）字2008第2640744号浙食药监械（准）字2005第2250570号京药监械（准）字2009第2540490号第7页共8页第6页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共8页企业管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业技术职称备注仓储设施设备表序号名称规格型号精度数量用途第8页共8页第7页共8页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共8页收集保存的医疗器械法规文件及相关的产品技术文件目录序号名称实施日期备注
