心脑血管疾病知信行调查问卷VIP免费

第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！姓名：联系电话：1、性别：①男②女2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上3、身高：①1.60米以下②1.60—1.70米③1.71—1.80米④1.80米以上4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤⑤80公斤以上5、教育程度：①小学②初/高中③大学（含专科）④硕士及以上6、从事职业：①以体力劳动为主②以脑力劳动为主③其他（学生或退休人员）7、工作时间：①平均每周不超过40小时②平均每周41—50小时③平均每周51—60小时④平均每周60小时以上8、您进行锻炼或户外运动的频率：①每天坚持运动一小时左右②每周运动一次③每月运动一次④几乎不运动9、若不经常运动，原因是：10、您平常烹饪或食用食物所用油量：①多②一般③很少11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：①多②一般③很少12、你是否经常吃以下食物：(可多选)①肉类（瘦肉，禽类等）②脂肪类（动物内脏，肥肉等）③豆制品④鱼类⑤蛋类⑥蔬菜⑦奶类⑧甜食⑨水果13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页①从来不吸烟②过去吸，现在已戒③一直在吸烟a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少：1①年内②1—5年③6—10年④10年以上b、您每天的吸烟量约为多少支：①偶尔②5—10支/日③11—20支/日④20支/日以上14、在过去一年里，你喝酒的频率是：①每日②每周2次以上③每月小于5次④一年小于5次⑤从不15、您觉得工作生活压力大吗：①非常大②很大③较大④不大16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：100/60mmHg120/80mmHg140/95mmHg①②③④不清楚17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：①经常主动了解②偶尔看看③从来不关心18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：①是②否③不知道19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）①冠心病②中风③心律失常④高血压⑤高血脂⑥糖尿病⑦风湿性心脏病⑧其他⑨无a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b题）①服药②手术③有症状但忍着没有就医④因无自觉症状，认为无需就医b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：①按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊②遵医嘱服药，症状消失就自行停药③从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药④间断服药20、您每年是否会定期进行体检：①有②没有③生病了才会去检查21、是否会经常测量血压：①经常②偶尔③从来不测22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：①是②不是③不一定感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况1、姓名第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页2、家庭住址县乡村门牌号3、出生日期年4、籍贯5、职业：工人=01农牧民=02军人=03行政干部=04科技=05医护=06教师=07金商业、服务人员=09家庭妇女=10离、退休=11待业=12学生=13其它（请说明）=14□□6、文化水平：文盲=1小学=2初中=3高中、中专=4大专、大学=5硕士及以上=6□7、婚姻状况：未婚=1已婚=2离婚=3再婚=4丧偶=5□8、您月收入多少元？500元以下=1500-2000元=22000元以上=3□身高体重腹围脉搏年月日上午/下午坐位卧位右BP测血压者签名：核对者：即往病史9、高血压你曾否被医生...