第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共3页水道技術管理者布設工事監督者担当課課長主幹課長補佐係長監督員契約担当現場代理人及び主任技術者等指名(変更)届平成年月日廿日市市水道事業廿日市市長殿請負者住所氏名㊞つぎのとおり指名（変更）しましたのでお届けします。１工事名等工事名工事場所廿日市市契約年月日平成年月日工期着手平成年月日完成平成年月日請負代金額￥２現場代理人氏名（生年月日）（・・生）現場代理人の委任除外権限３主任技術者又は監理技術者施工形態技術者の区分氏名(生年月日)資格登録番号又は資格者証番号直営Ⅰすべて自社施工主任技術者(・・生)一部下請施工Ⅱ下請総額3,000万円未満Ⅲ下請総額3,000万円以上監理技術者(・・生)４専門技術者（工事の種類：工事）氏名（生年月日）資格登録番号・資格者証番号（・・生)（・・生)（・・生)注１施工形態欄は、該当する区分のローマ数字を○で囲むこと。２資格欄には、建設業法第７条第２号イ、ロ及びハ並びに第１５条第２号イ、ロ及びハのうち該当するものを記入するとともに、当該工事に必要となる資格者証等を添付すること。（実務経験者の場合は、実務経歴書を添付すること。）３専任の監理技術者については、監理技術者資格者証の写し（表、裏とも）及び監理技術者講習修了証を添付すること。第2页共3页第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共3页４施工形態の金額は、建築一式工事にあっては、4,500万円と読み替えること。５請負金額が、建築一式工事にあっては5,000万円以上、その他の工事にあっては2,500万円以上の場合には、配置する主任技術者又は、監理技術者について、他の工事の主任技術者等にはなっていない旨の誓約書を添付すること。６主任技術者又は監理技術者と請負者との雇用関係が確認できるもの（健康保険証の写し等）を添付すること。ただし、監理技術者資格者証で確認できる場合はこの限りでない。７専門技術者とは、建設業法第２６条の２に規定する技術者をいう。８記載事項に変更が生じた場合は、速やかに再提出すること。実務経歴書技術者氏名（生年月日）年月日学歴学校学科（年月卒業）職歴年月入社法該当区分（該当する区分に○）建設業法第７条第２号イ・ロ職名実務経験内容実務経験年数年月～年月合計年月上記のとおり相違ありません。平成年月日第3页共3页第2页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共3页所在地商号または名称代表者㊞
