江苏省危险废物经营许可证申请书申请单位名称(章)申请经营废物的类别经营方式申请数量(吨/年)填报日期□首次申请；□重新申请；□换证江苏省环境保护厅制填写说明1、申请书除最后一页（核查综合意见、省环保厅审批意见部分）外均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。2、申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。3、申请书各项内容应按实际情况填写。尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。4、经营方式分为收集、贮存、处置三大类，其中处置包括焚烧、填埋、化学处置、物理处置及其它方法。5、危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。6、申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务。法人代表签字：申请单位名称经济性质注册地址企业代码经营场所地址固定资产总值注册资金法人代表成立时间单位总人数占地面积建筑面积电话传真电子邮箱邮政编码联系人联系人电话/手机单位主姓名性别年龄职务职称文化程度专业本专业工作年限工作岗位要负单位主要技术人员申请经营废物名称类别编号主要化学成分危险特性经营数量（吨/年）经营方式废物情况主要经营设施名称规格型号设计能力(吨/年)数量生产厂家/产地投运日期使用场所/用途及设备废物的包装、收集1、废物包装形式2、包装容器数量3、废物收集工具、设施废物的运输1、废物运输方式2、现有运输工具数量和资质（或租用运输工具的来源、数量、资质）第1页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共20页3、废物运输时的应急方案和工具废物的贮存/暂存1、废物贮存/暂存方式2、废物贮存场所情况简述第2页共20页第1页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共20页废物的预处理1、废物预处理工艺2、废物预处理设施、设备第3页共20页第2页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共20页废物处置工艺及设备、设施1、废物处置工艺2、废物处置设备、设施第4页共20页第3页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共20页污染防治措施及防治效果1、污染物产生情况2、污染防治设施及工作原理第5页共20页第4页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共20页3、污染防治效果（监测数据）第6页共20页第5页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共20页预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划1、废物分析的主要仪器、设备及分析项目2、安全、保卫措施3、内部检查监督管理措施4、人员培训及持证上岗情况5、意外突发事故应急措施第7页共20页第6页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共20页6、环境监测措施7、发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施第8页共20页第7页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共20页周边环境简述及地理位置图第9页共20页第8页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共20页厂区布局说明及平面布置图第10页共20页第9页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共20页考核综合意见：年月日省环境保护厅审批意见：第11页共20页第10页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共20页（章）年月日
